Verein der Siemens-Jubilare Köln e.V.
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       Verein der Siemens-Jubilare
        Köln e.V.
 
        Franz-Geuer-Str. 10
       50823 Köln
 
 
 

Sterbefall
Antrag auf Auszahlung der einmaligen Bestattungsbeihilfe für nachgenanntes Mitglied
 

Name :  __________________________ Vorname :   ___________________________
 

Name und Anschrift des Begünstigten :

Name:                       _________________________________________________

Anschrift:                  _________________________________________________

Telefon-Nr.:             ___________________________

Bankverbindung:    __________________________________________________

              IBAN:        I_ _ _ _I I_ _ _ _I I_ _ _ _I I_ _ _ _I I_ _ _ _I I_ _I

              BIC           ____________________

Besteht eine Abtretungserklärung gegenüber einem 
Bestattungsunternehmen:                                                              ja / nein

Bitte fügen Sie dem Schreiben eine fotokopierte Sterbeurkunde 
und -falls vorhanden- eine Todesanzeige bei.

Sie können auch alle Daten per E-Mail an  siemens.jubilare.koeln@netcologne.de
senden.
 

Datum: _____________               Unterschrift:   _____________________